Cesáreas a presión

En Uruguay los médicos realizan más cesáreas de las que recomienda la OMS. Dinero, comodidad, miedo a un juicio y presión de las madres y los familiares son elementos que influyen en esta situación.

VIRGINIA ARLINGTON

De los 52.720 uruguayos que nacieron en el 2000, 12.173 lo hicieron gracias a una cesárea. La cifra representa el 23% de los nacimientos y excede el 15% que la Organización Mundial de la Salud (OMS) admite como máximo.

Ese 23% no se reparte parejo entre todas las madres uruguayas. En 1999, un 19,8% de los partos fueron con cesáreas en Salud Pública, mientras que en el sector privado ese porcentaje alcanzó el 34%. Por eso, las suspicacias son inevitables: son 852 pesos contra 2.150. La primer cifra corresponde al laudo que cobra el médico por parto normal y la segunda, al de la cesárea. Este pago diferencial se aplica en la mayoría de las instituciones privadas de Montevideo.

Pese a las cifras, José Enrique Pons, presidente de la Sociedad Uruguaya de Ginecología, descartó la influencia de factores económicos a la hora de decidirse entre uno u otro tipo de parto, aunque reconoció que puede haber un grupo reducido y aislado de profesionales que busquen su propio provecho económico.

Pons propuso además, eliminar las diferencias de pago. "Creo incluso que habría que pagar menos una cesárea, porque esta intervención se realiza en 20 minutos, mientras que un parto puede significar muchísimas horas al lado de cada señora".

Además, Pons cuestionó el 15% propuesto por la OMS. "Nadie sabe bien de dónde salió esa cifra. No ha estado cotejada contra realidades en el mundo. Hay poblaciones en que ese 15% es un exceso y para otras resultará escaso. No se puede establecer una cifra global para realidades diferentes".

Luis Cabero, ginecólogo que ocupa el mismo cargo que Pons en España, manifestó recientemente al diario El País de Madrid que el polémico 15% correspondería a mujeres con un cuadro clínico normal.

Sin embargo, las diferencias entre públicos y privados se mantiene cuando se comparan poblaciones "normales" en Uruguay. Entre 1995 y 1999, tomando al grupo de madres "normales" y con embarazos sin complicaciones, se concluye que, mientras que el sector público se le realizó una cesárea a sólo un 13% de ellas, el privado lo hizo en más del doble, un 27%.

Con estas cifras en la mano, Fernando Althabe, obstetra y epidemiólogo del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), fue contundente. "Esto da una idea de que hay una cantidad de cesáreas que son claramente innecesarias, porque uno no puede pensar que en una población sana, una de cada cuatro mujeres necesite parir por cesárea".

Madres a los 30

Alejandro Bozzolo, ginecólogo de La Española, considera que el 35% anual de partos por cesáreas que se registra en esa institución es alto. Claro que si se toma en cuenta el porcentaje de hace unos años --43%-- se nota que los esfuerzos por aumentar los partos normales dieron sus frutos. Se comenzó por instalar un consultante de guardia permanente al que hay que referir cada cesárea; tres semanas atrás se inauguró un protocolo en que el especialista debe justificar todas y cada una de las cesáreas realizadas y se empezó a seguir de cerca los porcentajes individuales de cada profesional.

Bozzolo lamentó que los jueces juzguen a los especialistas por no hacer cesáreas pero nunca por exceso de ellas, e instó a aplicar protocolos a nivel nacional. "Habría que encarar políticas nacionales con normas preestablecidas y protocolos rígidos. Si se hace lo que corresponde, los médicos no temerán enfrentar una demanda", dijo.

En el Sistema Médico Integral (SMI) se optó por equiparar la remuneración entre ambas formas de dar a luz. Hace seis años, buscando una baja en el número de cesáreas, se eliminó la diferencia de pago entre una y otra. Hubo un leve descenso, pero el porcentaje de cesáreas no bajó del 30%.

Los ginecólogos consultados argumentaron que la edad de las madres es diferente en el sector público y privado y que ese dato es decisivo a la hora de evaluar el mayor número de cesáreas en ambos sectores. Las mujeres de niveles socioeconómicos más altos posponen su maternidad hasta llegar a la treintena, edad en que son más propensas a complicaciones de la presión, diabetes y otras afecciones. Cifras de 1999, proporcionadas por el MSP, revelan que el mayor porcentaje (29,7) de madres del sector público se concentra en el grupo de entre 20 y 24 años, mientras que en el privado la mayor cantidad (26,7) se ubica en aquellas que tienen entre 25 y 29 años, seguidos de cerca (25,4) por el grupo de entre 30 y 34. En este último grupo, el porcentaje de mujeres del sector público es solo del 13,5%.

Medicina defensiva

Pero además de la edad es claro que hay otros factores en juego. Todos los especialistas entrevistados dijeron sentirse presionados a realizar cesáreas por la posibilidad de una demanda. Es cada vez más frecuente que los pacientes, ante lo que ellos consideran un error del especialista, los demanden judicialmente. Frente al incremento de este tipo de procedimientos, algunos médicos practican lo que podría denominarse como una medicina defensiva y la cesárea suele ser una de las tácticas empleadas.

Actuar por temor a las consecuencias judiciales resulta inadmisible para Pedro Montano, profesor de derecho penal en la Universidad y especialista en temas de responsabilidad médica. "Ante el argumento del temor a las demandas, hay que decir que los médicos no tienen que buscar lo que es más seguro para ellos, sino lo que es más seguro para el paciente; de hacerlo estarían incurriendo, según el artículo 288 del Código Penal, en violencia privada".

El exceso de cesáreas es un problema de falta de información de la mujer, de conveniencia económica de los médicos y, en algunos casos, de temores por parte de la madre, concluyó Montano.

Pero a lo que le tendrían que tener temor las mujeres es precisamente a las cesáreas. En el trabajo que reveló las cifras uruguayas mencionadas --realizado por Bremen de Mucio, director del Programa Materno Infantil de Salud Pública-- se revela que el riesgo de muerte materna prácticamente se triplica cuando se realiza esta intervención.

Natalio Blankleider, directivo del SMI, neonatólogo y presidente del Plenario de Instituciones de Atención Médica Colectiva (Iamc), descartó --al igual que todos los ginecólogos consultados-- la conveniencia económica para elegir una u otra forma de nacimiento y encontró otra explicación para la brecha existente entre el sector público y privado. "Salud Pública desarrolla una tarea cuyo cometido es fundamentalmente pautar determinados actos bajo condiciones estrictamente científicas, eso hace que el resultado no siempre sea el mismo que el que ocurre en la salud privada, donde los actos se pautan en función de resultados, no de valoraciones de índole científica".

Para ejemplificar los mejores resultados, Blankleider manifestó que las cifras de mortalidad infantil son sensiblemente más bajas en el sector privado que en el público.

Esta es una justificación que siempre se utiliza, pero que los números no confirman, afirmó De Mucio. "Existe la confirmación por estudios hechos a nivel mundial, como en Estados Unidos, Inglaterra y Canadá, que por encima del 7% de cesáreas no hay cambios detectables sobre la mortalidad infantil".

El experto alemán en cesáreas, Wolfgang Kunzel coincidió en un reportaje publicado por El País de Madrid el 30 de octubre. "Hasta 1990 el aumento en el número de cesáreas ha propiciado una disminución paralela de la mortalidad perinatal. Pero a partir de esta fecha, la tasa de cesáreas ha seguido incrementándose, sin que haya registrado una disminución en la mortalidad del neonato".

Ante la duda: cesárea

Las razones para realizar una cesárea son varias y dependen del feto, de la madre o de ambos. Puede haber sufrimiento fetal, desproporción entre el tamaño del feto y el de la pelvis de la madre, que se anticipe un parto de nalgas o que la madre haya pasado por una cesárea anterior, entre otras indicaciones.

El procedimiento incluye aplicar anestesia peridural o general. Después se procede a realizar una incisión, la mayoría de las veces horizontal, sobre el pliegue del pubis. Una vez abierto el abdomen, se retira la vejiga hacia abajo para no herirla y se abre transversalmente la pared anterior del útero. Luego de aspirar el líquido amniótico para evitar su entrada al abdomen de la madre, el obstetra introduce su mano para elevar la cabeza del feto o engancharlo de la ingle, al tiempo que un asistente empuja el fondo del útero hacia abajo. Cuando el niño está siendo revisado por el neonatólogo, el médico extrae la placenta y se dedica a coser, comenzando por la pared uterina y siguiendo con las siguientes capas, sin olvidar colocar la vejiga en su ubicación inicial.

No es una operación sencilla. Por eso, para Carlos Cuadro, profesor grado cinco de ginecología y obstetricia, es imposible que un médico la realice a cambio de unos pesos de más. "La diferencia en los laudos, de ninguna manera está influyendo en los porcentajes. Una cesárea implica abrir la cavidad peritoneal, abrir el útero que queda en contacto con la vagina. Hay riesgos de infección, de hemorragia, de lesionar alguna víscera. El médico sabe muy bien cuáles son las complicaciones de este tipo de intervención y sabe que eso de ganar unos pesos más, le puede salir muy caro".

Pese a todo, Pons explicó que, ante la duda, prefiere hacer una cesárea. "Cuando empiezo a tener una duda muy importante, aunque no esté cien por ciento convencido de que la cesárea sea la mejor solución, muchas veces he decidido hacerlo porque prefiero quedarme con la duda de si no apresuré la cesárea y no después quedarme con la comprobación de que debí haberla hecho media hora antes".

Ética de la resistencia

Dicen los ginecólogos que las pacientes son también responsables de ese porcentaje aumentado de cesáreas. Muchas veces es tal la ansiedad que sienten por parir que se apuran por llegar al sanatorio. "Entonces, ya que vino antes, en el sanatorio le inducen el parto porque la mujer no puede más de ansiedad y el médico termina la situación rápidamente y se va", relató Denis Defey, profesora de psicología médica de la Facultad de Medicina.

También hay otras creencias que consisten en considerar que la cesárea es un buen sacrificio por un hijo o las hay que sienten vergüenza de tanta exposición y prefieren solucionarla con una discreta cesárea. Pero Defey advirtió que "cuando termina el nacimiento la cosa no termina ahí, la mujer es una postquirúrgica y, como tal, está concentrada en su dolor, necesita tiempo para establecer un vínculo con el niño y la relación se complica".

Defey quebró una lanza por la comunidad médica y explicó lo difícil que debe ser ocupar los zapatos de un ginecólogo a la hora de un parto. "Para los que trabajan bien, decidir una cesárea no es fácil, es tener la vida en tus manos y eso es muy duro. Recuerdo que un médico me contó que la ética de ellos es una ética de la resistencia. Deben resistir la presión de los pacientes, de los laboratorios, entonces es muy difícil mantenerse en una línea recta".

Esa línea recta también puede torcerse cuando el ginecólogo está apurado, es víctima del pluriempleo o tiene demasiados pacientes. Un parto puede ocurrir a las tres de la mañana del día menos pensado, pero una cesárea puede agendarse con meses de anticipación. "Tienden a organizarse mejor cuanto menos eventos inesperados sucedan y a la larga esto sucede a costa de realizar actos quirúrgicos innecesarios", explicó Althabe.

A esto se agrega el cansancio del médico, agregó Ricardo Topolanski, ginecólogo retirado y editor de la revista Ginecología y obstetricia. "No lo hacen de mala fe y tampoco sé en qué medida influye, pero los ginecólogos se ven venir una policlínica o una operación y prefieren terminar antes. Pienso que hay un porcentaje muy grande de comodidad, de deseo de terminar la cosa que se divide entre la parturienta, sus familiares y quien atiende el parto".

La nena está sufriendo

Aún así, el factor tiempo y organización está presente en los médicos del sector público y privado a la vez, por lo que en sí mismo no explica las diferencias en las cifras entre ambos. El tema pasa entonces por la diferencia en la modalidad de atención a las parturientas.

Althabe destacó como causa principal el hecho de que en el ámbito hospitalario las mujeres son atendidas por un equipo, mientras que en los sanatorios cada paciente tiene su ginecólogo, estableciendo una relación más personal y afectiva. La presión que estas últimas realizan resulta, a la larga, en un aumento de cesáreas. Al respecto, Topolanski agregó: "el conocido 'la nena está sufriendo doctor' repetido por los familiares de la madre, es una exigencia realmente perentoria en los sanatorios, mientras que en los hospitales hay como una especie de fatalismo, de aceptar que los partos a veces vienen bien y otras mal".

El pedido de cesárea por parte de las mujeres que ya no soportan más el dolor fue mencionado varias veces por los ginecólogos como uno de los factores a la hora de tomar una decisión. Pero generalmente ellas prefieren los partos vía vaginal. "Hay quienes dicen que hacen cesáreas porque es lo que la madre pide y esto habría que basarlo en buenas evidencias científicas. Pensamos que esto es una justificación un poco liberal con respecto a las cesáreas, más que una causa real", argumentó Althabe.

Para enfatizar sus dichos, el especialista citó dos investigaciones. La primera fue publicada en el British American Journal de noviembre de 2001, donde entre el 70 y 80% 1.136 mujeres brasileñas consultadas, contestaron que preferían partos vaginales. El segundo, aún no publicado y realizado por el Clap y el Centro de Estudios de Estado y Sociedad de Argentina, encuestó a 3.612 mujeres que habían padecido una cesárea en Argentina, Cuba, Brasil, Guatemala y México. Un 74,6% dijo preferir el parto vaginal.

Para la ginecóloga Ana Lima, la solución, entre otras, pasa por la compañía de la paciente. "Tendría que haber alguien al lado de ella, una partera o el mismo ginecólogo que la tranquilice, que le vaya explicando cada uno de los pasos y que todo está saliendo dentro de lo programado".

Maestros del fórceps

En 1954, cuando Topolanski comenzó su carrera como ginecólogo, la cesárea era una operación riesgosa y difícil. Los únicos antibióticos existentes eran el sulfatiazol y la penicilina, difícil de conseguir y muy cara. A eso se agregaba las dificultades de la anestesia. En el Pereira Rossell, por ejemplo, la experta era una monja que con diligencia echaba gotas de éter en la máscara de la madre. Los riesgos de infección y hemorragia eran tan grandes que los ginecólogos intentaban resolver todos los imponderables sin salirse de la vía normal. "Eramos unos expertos en atender esa vía, sabíamos manejar muy bien el fórceps. Los porcentajes de cesáreas no sobrepasaban el 3 o el 4%", recordó el obstetra.

Pero con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, de las anestesias y de los antibióticos, la indicación de cesárea fue ampliándose en desmedro de los partos vaginales. A eso se agregó, según los entrevistados, la onda del parto sin dolor; cada vez más las mujeres exigen no sufrir y si para ello es necesario realizar una cesárea, no dudan en solicitarla. También la ansiedad de los familiares y el parto por elección en el ámbito privado --aquel en que la paciente elige a su ginecólogo y le paga una tarifa que oscila entre 500 y 1.500 dólares por asistirla en el parto--hicieron lo suyo para reducir la cifra de partos naturales.

Pese a todo, los ginecólogos dicen que prefieren realizar partos vaginales. "En el espíritu de cualquier obstetra prima el placer por atender un parto normal, sin una episiotomía, ni absolutamente nada. A todos nos cuesta trabajo decirle a una paciente: 'tengo que hacerte una cesárea'", dijo el ginecólogo Ricardo Pou Ferrari.

En todo caso, las causas de esta explosión sostenida de cesáreas parecen repetirse a lo largo y ancho del mundo. En España, por ejemplo, ostentan el mismo porcentaje que en Uruguay y también hay diferencias entre el sector público y privado. En un intento por explicar el fenómeno, Joan Ramón Villalbí, de la Sociedad Española de Salud Pública, manifestó en el ya citado reportaje de El País de Madrid: "Los motivos por los que un médico decide realizar una cesárea son muy variados. En algunos casos, la medicina defensiva, el miedo a una denuncia, puede influir, ya que ante cualquier complicación, es más fácil justificar por qué se hizo una cesárea que por qué no se hizo. Pero otras veces, la cesárea obedece al deseo de planificar el parto y adaptarlo al horario del médico en lugar de esperar a que la dilatación siga su curso y concluya en un parto natural. No es casualidad que muchos estudios hayan señalado que es el viernes el día en que más cesáreas se llevan a cabo. Además, en los centros privados, las deficiencias técnicas y la falta de una segunda opinión hace que los médicos no se arriesguen y terminen decantándose por la cesárea". *

¿UNA MERA COINCIDENCIA?

Incidencia del acto médico

A PARTIR DE 1993 y luego de una fuerte movilización, los médicos del sistema mutual de Montevideo lograron que los ingresos derivados del pago por acto médico tuvieran un mayor peso en su remuneración total. Para comprobar si los profesionales aumentaron sus actos médicos desde la implementación de esta nueva modalidad de pago, los economistas Pablo Fleiss e Inés Urrestarazú realizaron una investigación.

El trabajo fue presentado como tesis de egreso de la carrera en la Facultad de Ciencias Económicas y de Administración de la Universidad de la República y, además de ser aprobada, se presentó en la Jornada de Economía del Banco Central, en noviembre de 2000. Actualmente Fleiss se desempeña como profesor de la cátedra de economía y gestión de la salud en la mencionada facultad. "Lo que pudimos comprobar --dijo Fleiss--es que, a partir del cambio en el sistema de remuneración, hubo un aumento en las cirugías de menor complejidad en Montevideo. Ese aumento no se dio en el interior y, casualmente, allí no se aplicó la nueva modalidad. A su vez, se produjo un aumento en el promedio de los ingresos de los médicos".

Fleiss aclaró que la investigación no constituye en sí misma un cuestionamiento a la ética médica porque no demuestra si los actos fueron necesarios o no; simplemente, o no tan simplemente, revela un disparo en las cifras.

Entre 1990 y 1997 en Montevideo, las cirugías corrientes --incluyen actos quirúrgicos simples como la extracción de várices, lunares, hernias-- aumentaron un 45%, mientras que en el interior bajaron un 2%. Así, en 1990 se hacían 20 cirugías por cada 1.000 afiliados, mientras que en el 97 la tasa llegó a 33.

Las cirugías mayores --entre las que se incluye la cesárea, intervenciones de vesícula, estómago y colón-- aumentaron, en el mismo período, un 17% en Montevideo. En el interior, el aumento fue de un 9%. "Con respecto a las cesáreas individualmente, el aumento fue muy leve, hay otros factores muy importantes que influyen en ese fenómeno. Además las cifras ya eran altas, no había mucho margen para seguir aumentando", explicó Fleiss

En el caso de las cirugías altas --actos quirúrgicos de mayor dificultad--, tanto en Montevideo como en el interior, entre 1991 y 1997, aumentaron un 26%. En estas intervenciones, la escalada tecnológica puede explicar su aumento.

El promedio salarial de los médicos también subió en el período estudiado. Mientras que en 1991 percibían lo que hoy serían 13.710 pesos, en 1998 pasaron a ganar 17.913. Obviamente, hay médicos que están muy por debajo de estas cifras y otros muy por encima.

Pese a que el aumento del gasto en salud per cápita anual fue significativo --en 1991 era de 261 dólares y en 1998 creció a 697--Fleiss manifestó que no se aprecian los resultados que deberían. "No afirmo que haya una mala administración, es más complejo que eso. Pero en Uruguay se destina un 10,26% del producto bruto interno a salud, en Francia, un 9,6% en Suecia, un 9,3%. Y aquí las condiciones de salud no son las mismas que las que uno puede ver en esos países".