Ministro de Salud Pública

Férreos controles a los gerentes de hospitales

Luis Fraschini.El secretario de Estado manifestó que en adelante los hospitales públicos funcionarán en forma autónoma, que deberán dar cuenta de su gestión a ASSE y que cuando no se cumplan las metas pautadas con anterioridad sus administradores serán cambiados.

PROYECTO. Fraschini anunció que los 200 médicos de familia del Ministerio serán incrementado en su número

ALVARO GIZ | ROSARIO TOURIÑO

El ministro de Salud, Luis Fraschini, ubicó como una de las principales aspiraciones de su gestión que los hospitales públicos sean "verdaderas empresas sanitarias" capaces de desarrollar una gestión autónoma, aunque controlada a través de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

No obstante, Fraschini advirtió que si el gerente de un hospital no logra que se cumplan con las pautas establecidas, "se cambia".

"Si un equipo (de dirección) no tiene capacidad de gestión, corresponde cambiarlo", dijo el ministro durante una entrevista con El País.

Por otra parte, anunció que los 200 médicos de familia que tiene los servicios del Ministerio, serán incrementados.

--Se ha hablado mucho de la reestructura del mutualismo a través de un próximo préstamo del BID y del Programa de Promoción del Sector Salud (Promoss) pero, ¿cuánto dinero se va a invertir en el área pública?

--El Promoss trata de estabilizar todo el sector y de llegar a un modelo de atención al usuario adecuado a las necesidades de la población. Por lo tanto, la disponibilidad de dinero para un sector u otro, no es lo más importante. Lo primordial es cómo se estabiliza el sistema y volcar los dineros necesarios para lograr los cambios.

Lo primero que se detectó es que había que volcar una fuerte masa de dinero para estabilizar al sector privado y sostener a empresas que se podían venir abajo. Ahí nace el Promoss, y por supuesto, que ya se había comenzado con la modernización en el sector público.

En el Presupuesto Quinquenal del Ministerio de Salud Pública, ya se designó una partida para ASSE. En cambio, en el sector privado, no había una asignación, entonces la partida grande de dinero que viene es para sostener al sector privado, y tratar de lograr cambios sustanciales en sus estructuras jurídicas, organizacionales y de calidad de servicios.

--¿Entonces, la reestructura es más que nada organizacional y no implica nuevos equipamientos o construcción de hospitales?

--Hay una parte para gastos de funcionamiento y organización de la estructura de recursos humanos. Hay una partida aparte -el Plan de Inversiones Públicas (PIP)- para la compra de plantas físicas nuevas y equipamientos. Es imposible pensar que los cambios se hacen sólo por partidas de dinero. Los cambios se hacen primero teniendo una estructura adecuada a las metas propuestas.

Si el ministerio quiere tener un rol rector, de controlador y planificador de la salud, tiene que reordenar sus estructuras.

--Ese reordenamiento, ¿por qué es, porque antes el MSP era más prestador y ahora va a ser más controlador?

--No, porque la medicina cambió. El modelo tradicional intrahospitalario atendía a la pérdida de la salud. Hoy en el mundo desarrollado se apunta a preservar la calidad de vida y al cambio de costumbres: programas que incentiven a no fumar, a prevenir el alcoholismo o a respetar las señales de tránsito.

El modelo es tratar de evitar que la persona termine dentro de un hospital. En el mundo entero los hospitales se achican, poseen mayor tecnología y rápida resolución. Crece el concepto del hospital de día. Nosotros ya estamos empezando a realizar la cirugía de día para acortar la estadía y disminuir los costos.

El hospital se transforma en un gran CTI y los demás problemas tienen que ser solucionados a través de las policlínicas, en los centros de salud más pequeños, y por los médicos de familia.

--Desde hace décadas se pregona una evolución hacia un modelo de atención preventivo, pero no se invierten recursos y los programas se postergan ¿Por qué?

--Es muy difícil tratar de quitarle recursos a un sector de salud para dárselo a otro. El MSP tiene una fuerte orientación en el primer nivel de atención, contrariamente a la visión que tenemos del sector privado. Tenemos muchísimas policlínicas y más de 200 médicos de familia, que van a ser incrementados.

Pero además, el Ministerio busca cambiar su estructura organizacional para poder controlar mejor lo que gasta en el primer nivel o en el hospital.

Tenemos que lograr que los hospitales públicos se transformen en verdaderas empresas sanitarias, y que nuestros administradores sean equipos de gestión que cumplan con los objetivos que sean prefijados, que planifiquen sus compras y que controlen sus créditos.

--¿Hay gente capacitada para desarrollar esa tarea?

--Bueno, nos estamos reconvirtiendo. Es un proceso del que no se puede pasar de la nada a tenerlo todo. Los hospitales hoy tienen sistemas de informatización en recursos humanos para saber en qué áreas hay vacantes y en cuales no.

También se han informatizado los sistemas de farmacia para planificar las compras de medicamentos, controlar quién emite las recetas, qué medicamentos se eligen y qué relación tienen con sus historias clínicas. Está informatizada la contabilidad, los directores de los hospitales disponen de la información de sus créditos rubro por rubro; antes no era así. Saben el dinero que le va quedando y donde se está gastando. Hoy cuentan con un contador, que cumple el cometido de ser un gerente financiero y que puede ayudar a la dirección del hospital a planificar las compras. El 50 por ciento de los hospitales públicos ya han formado un equipo de gestión, con su director, subdirector técnico, administrador, contador, jefe de mantenimiento, de personal, constituyéndose en verdaderas empresas. Es un primer paso por lograr un compromiso de gestión de los equipos y monitorear si cumplen sus objetivos.

--¿Y el usuario, qué gana?

--Gana muchísimo. Primero, porque gastar bien ya es una ganancia. Segundo, todo lo que se gastaba de más o compraba mal, quedará para el equipo del hospital. No quitamos esos recursos, sino que los mantenemos.

Los hospitales luego pueden gastar esos recursos mejorando la infraestructura que se le brinda al paciente.

--¿Los remanentes van a ser utilizados en medicina preventiva o en más superposición de equipos?

--La idea nuestra es que ellos tengan en cuenta presupuestos para atención primaria, sobre todo en el Interior. Allí es muy claro que existe toda una organización de primer nivel.

En los presupuestos, empiezan a aparecer ahora los gastos para atención primaria y para funcionamiento hospitalario. Entonces, ahí empieza a cambiar la historia. Si un hospital gasta menos plata en medicamentos, pero necesita más para estudios, su director hace un trámite en el Ministerio y se les pasa recursos de un rubro a otro.

Es imposible mantener una gestión a distancia, tanto para el hospital de Artigas como para el Pereyra Rossell. El cometido es la desconcentración. ASSE, por estar encargada de asignar los recursos, tiene que ser una unidad de negociación. Tiene que negociar con los distintos hospitales públicos los objetivos --de acuerdo al plan general de salud--, los indicadores, las inversiones y lo asignado. Eso se plasma en un documento llamado compromiso de gestión.

--¿Y si no se cumple con lo que fue acordado, usted qué va a hacer?

--No se trata de lo que hago yo, sino el Ministerio. Yo hago lo que se hace en una empresa privada. Si un gerente no cumple con las pautas establecidas, se cambia.

El primer paso es dejar bien claro cuáles son las obligaciones de cada uno. ASSE tiene que controlar que el compromiso de gestión se cumpla. Ese es el gran cambio en el área pública.

--También se puede pensar que de esta manera se reducen los recursos y se modifica la calidad de la atención, a efectos de lograr las metas. ¿Piensa que eso no va a suceder?

--No, porque las metas que se fijan en el compromiso de gestión, son metas de salud. Usted pacta todo lo demás, pero lo que se van a cumplir son indicadores de salud. Los resultados pueden no cumplirse por diversas razones: porque los recursos no eran los suficientes, los objetivos no estaban claramente especificados o porque no hay capacidad de gestión.

Y si un equipo no tiene capacidad de gestión, corresponde cambiarlo. El fin no es buscarle la cabeza a alguien que no cumple, sino que cumplan todos.

--¿Podría ejemplificar las metas asistenciales que tendría una unidad ejecutora en un típico compromiso de gestión?

--Por ejemplo, hay indicadores de cuántos pacientes egresan de un servicio y cuántos reingresan. Si en un servicio determinado se opera a una cantidad equis de personas, y un alto porcentaje es reingresado debido a complicaciones, la conclusión es que el servicio no está funcionando bien.

El director del hospital es el que tiene la primera acción para corregir ese problema. Podemos definir así objetivos de calidad en todo hospital.

En las mutualistas que son cooperativas de médicos muchas veces existe "una confusión de roles" donde el profesional defiende "más su situación salarial que a la institución", afirmó ministro de Salud Publica, Luis Fraschini.

"Cuando viene un aumento de sueldo, se puede imaginar el resultado de la votación", reflexionó el ministro en entrevista con El País.

Fraschini advirtió además que el ministerio realizará un monitoreo permanente de las instituciones, a través de un equipo auditor que está organizando.

--¿Cuáles son las principales observaciones que recibieron los proyectos de fusión de mutualistas?

--La mayoría del mutualismo uruguayo no tiene una organización adecuada. No existe un órgano de gobierno similar a lo que son los accionistas en una empresa privada, ni tampoco una gerencia profesional que gestione.

O bien existe una masa de afiliados que elige una directiva o cooperativas con socios médicos que eligen una directiva. En este caso, la mayoría de los médicos constituyen una institución para poder tener una fuente de trabajo. Y si hay una confusión de roles, el médico va a defender más su situación salarial que a la institución. Por lo tanto, cuando viene un aumento de sueldo, se puede imaginar el resultado de la votación. Al no existir esa oposición de intereses, y además, en muchos casos el médico que tiene un clínica particular le vende servicios a la institución y distorsiona la gestión.

Luego aparece todo lo relacionado con la compra de afiliados, el lucro, el manejo de una institución, la cantidad de horas dedicadas por los directivos. El estatuto tipo que propone el Ministerio tiende a reconstituir a las mutualistas como empresas sanitarias, para que tengan un órgano de gobierno, un órgano gerencial, oposición de intereses, y los distintos actores sean colocados en su lugar.

--¿De las cuatro mutualistas observadas por el MSP, sus proyectos de reconversión van camino al éxito o al fracaso?

--Algunas de ellas han tomado medidas muy interesantes y esperamos que tengan la posibilidad de presentar un proyecto viable. Están haciendo esfuerzos importantes, pero no puedo decirle si son lo suficientemente sólidos como para viabilizarse. Nosotros le dimos esa oportunidad a las dos que se cerraron, pero presentaron propuestas sobre supuestos irrealizables.

--¿En ese estatuto se va a prohibir expresamente el doble rol de proveedor y directivo mutual?

--Sí, hay una prohibición de hecho.

--¿Se detectaron muchos?

--El resultado final de ésto es porque esas prácticas se dieron en casi todas las instituciones. Si yo hago un estatuto que permite nocividades, no tengo por qué dudar que esa institución va a estar en problemas. También está la ley, y la reglamentación, que prohíbe la manipulación, la comercialización de los socios y además la penaliza. Después se consagrarán prácticas gerenciales que impliquen auditorías permanentes. Pero además el MSP está organizando un departamento de control, que venía muy debilitado y que va a funcionar como un equipo auditor externo permanente de las mutualistas.

--¿Si esas metas no se cumplen, desaparece el mutualismo?

--Las instituciones nacen, si tienen buenos gerenciamientos viven y si no, mueren. Pueden nacer otras instituciones diferentes. Nosotros creemos en el sistema de medicina colectiva. Tenemos que ir hacia un sistema más justo, en cuanto a equiparar los servicios de salud públicos y privados. Hemos visto sistemas donde el usuario elige si va a un sector público o privado porque los sistemas son iguales. La tendencia es ir a un sistema nacional de salud.

--¿Esto significaría que una persona con carné de asistencia gratuita podría atenderse en una mutualista?

--Debería ser así, el usuario debería tener la libertad de tomar el servicio donde entiende que es mejor y la competencia de los prestadores de servicio debería buscar darle un mejor servicio a la gente.

--Perfecto, ¿pero quién lo paga?, porque no me imagino a un usuario de carne verde atendiéndose en una mutualista pero sin dinero para pagar los tiques de análisis.

--Es que hay que corregir el sistema, porque el tiques no debe tener fines recaudadores, sino reguladores. Esto es progresivo. Recuerde que muchas instituciones se financian en parte importante con los tiques. Hay que tratar ahora que la institución se financie de modo diferente.

En los dos sistemas público y privado siempre alguien paga: es siempre la sociedad la que lo paga a través de impuestos o a través de su propio bolsillo. Hay mucha superposición de servicios. En algún momento va a tener que hacerse un esfuerzo muy importante por ver cómo es la masa de dinero, cómo se distribuye y cómo se podría utilizar mejor.

"TRATO DE MANTENER LA MAYOR CANTIDAD DE AMIGOS POSIBLES, SIN MIRAR EL COLOR POLÍTICO"

Amigos políticos, a estudiar administración

* --Su antecesor, el contador Horacio Fernández Ameglio, dijo que en el sistema de salud hay corrupción y que los médicos no tienen capacidad para dirigir las mutualistas, ¿qué opina usted?

--Yo creo que la administración es patrimonio de los administradores. Conozco abogados, contadores y hasta médicos que son buenos y malos administradores. Lo que digo es que quien administra en salud debe ser un especialista, sea de la profesión que sea. Lo que tenemos que hacer es formar administradores especializados en el área de la salud.

--¿Y cuántos de quienes hoy son administradores de salud están ahí por amiguismo político?

--El país está cambiando. Nosotros hace ocho o diez años no teníamos formadores de administradores salvo la Universidad de la República. Hoy están la Universidad Católica, la ORT, y otras más y el Ministerio ya cuenta con 60 o 70 contadores que están ayudando en la gestión de los hospitales publicos. Estamos haciendo un esfuerzo enorme por incorporar personas especializadas en gestión hospitalaria.

--Esa situación que describe, ¿ha dejado menos lugar para que ingresen a la salud los amigos políticos?

--No, muchos de ellos son amigos políticos, todo va con la velocidad con que los amigos políticos se pongan a estudiar administración. Lo que vamos es hacia una profesionalización del manejo de la salud. Creo que no hay nada mejor que tener un buen director y un buen administrador.

--¿El Ministerio va a generalizar los llamados a concurso u otras formas de designación?

--Usted me plantea como que todo es un problema político, tal vez pensando en las aseveraciones del ministro anterior, al cual respeto mucho y considero un amigo. Yo creo que no tenemos que poner hincapié en si es político o no, el objetivo debe ser lograr la persona más adecuada para el cargo que se debe llenar.

--¿No prima si pertenece a tal o cual sector?

--No, le digo más, las calificaciones las ha hecho una consultora externa.

--¿El hecho de que desde su sector --el Foro Batllista-- o desde el Partido Colorado se le haya cuestionado por no atender compañeros, le ha significado una carga?

--Presiones existen en todos lados, en todas las empresas. Cuando usted toca intereses siempre va a haber gente que se molesta. El tema es si tocamos los intereses de alguien pero en beneficio de un interés superior, el cual creo que existe en este caso: el sistema de salud, la población, la sociedad. Tenemos que apuntar a los intereses superiores.

Es imposible lograr la unanimidad de criterios.

--¿Y no le preocupa quedar a la intemperie en el futuro?

--A mi me agradaría que todo el mundo estuviera de acuerdo con lo que yo hago, pero sé que a veces no es posible. Yo trato de mantener la mayor cantidad de amigos posibles, sin mirar el color político.

--¿Se ha sentido hostigado por compañeros del Foro Batllista?

--No, hostigado no.

--¿Y cómo lo definiría?

--Simplemente creo que algunos no han comprendido cabalmente la función y las limitaciones, los deberes y las obligaciones que uno tiene. Cuando alguno no entiende esto se siente molesto, perfecto, pero al tiempo algunos comprendieron la situación.