Sábado | 09.12.2006
Montevideo, Uruguay | 06:30
 Que Pasa
El precio de ser médico y paciente en el sistema de salud uruguayo
Un muerto muy difícil de calcular
Los médicos salvan miles de vidas. Pero hay pacientes que fallecen o quedan con graves secuelas por mal diagnóstico, error u omisión. Apenas 163 casos en 10 años fueron a juez. ¿Quién paga las vidas rotas? Corporativismo, multiempleo y estrés.

DANIEL RÍOS

ANDREA WEHBE SE ESTABA por casar cuando decidió operarse para terminar con una sinusitis. Pero un grave error médico le puso fin a su vida. "No se encuentra descrito en la literatura ni han visto nunca una lesión como la visualizada en las tomografías" de esta chica, dice el informe de la Junta Médica del Instituto Técnico Forense (ITF), uno de los elementos que consideró el juez penal Daniel Tapié, para procesar al médico la semana pasada, luego de una investigación que duró más de dos años.

El 18 de febrero de 2004, y luego de una tomografía, el doctor Andrés Soto le diagnosticó una "sinusitis esfenoidal izquierda". Le recomendó un tratamiento de diez días y desaconsejó una operación por resultar "muy delicada con tendencia a las complicaciones". Sin darse por vencida, el 1° de marzo Andrea consultó al doctor Hamlet Suárez para tener una segunda opinión. Suárez, con la tomografía y la historia clínica en mano, coincidió en recurrir a la vía terapéutica.

Pero la tercera parecía ser la vencida y el 3 de marzo Andrea acudió a un otorrinolaringólogo que le aconsejó operarse y -según las investigaciones que se llevaron a cabo en la justicia penal- le dijo que esa intervención tenía los mismos riesgos que cualquier otra.

La operación se fijó para el 6 de marzo, tres días después de la consulta en el Hospital Británico. El período tan corto entre consulta y operación fue un error según la junta del ITF. "Es posible que pacientes con sinusitis se traten o automediquen con aspirina, se recomienda en esos casos la suspensión de aspirina y otros analgésicos que pueden favorecer sangrados, por lo menos una semana antes de la intervención". Según el informe, se desconoce si la paciente tomaba esos medicamentos y si esas eventualidades fueron tenidas en cuenta.

El día de la operación algo salió mal. Muy mal. El catéter fue mal maniobrado, perforando el hueso etmoidal y no el esfemoidal. En otras palabras, se le perforó el cráneo a través de la nariz.

Al bajar del block quirúrgico, Andrea sufrió dos vómitos de sangre, mucho dolor de cabeza y sangrado por las narinas. Por eso, dos horas después, el doctor decidió operarla otra vez, sin un neurocirujano u otro otorrinolaringólogo para asistirlo o evaluar la situación.

Según el doctor Jorge Stanham, director técnico del Británico, "las conclusiones fueron que había habido un error de tipo quirúrgico que produjo lesiones graves en el cráneo de la paciente en las dos primeras operaciones y que el daño mayor fue en la segunda". La doctora Patricia Perillo, quien actuó como anestesista en la segunda intervención, declaró por su parte que el cirujano estaba preocupado y trasmitía preocupación.

El estado de la paciente no mejoró nunca y recién el 17 de marzo fue trasladada al CTI, cuando se le diagnosticó una complicación infecciosa. El 19 de marzo Stanham le comunicó al médico responsable que la familia no permitiría que siguiera tratando a Andrea. Pese a los esfuerzos realizados, el 18 de abril se produjo la muerte cerebral de la paciente y dos días después el fallecimiento. Ahora el médico fue procesado sin prisión y debió pagar una fianza de 250.000 pesos. Antes había sido despedido del Hospital Británico.

La mala praxis médica es un problema en todas partes del mundo y Uruguay no es la excepción, aunque el sistema de salud local todavía cuenta con una imagen bastante aceptable entre la población. La calidad de la atención es valorada como buena o muy buena por el 45% de la población, mientras que el 39% la califica como regular y el 13% como mala o muy mala, según una encuesta realizada este año por Equipos Mori.

El error del médico que atendió a Andrea es especialmente chocante porque la mató y porque la paciente era muy joven. Más joven aún era Jonathan, un adolescente que tampoco recibió el tratamiento correcto y se murió con sólo 14 años.

Jonathan tenía buen carácter y era bromista. Vivía en Maroñas. Adriana Vázquez, su madre, contó que el 2 de agosto, a eso de las 18 horas, le fue a servir la leche y lo notó raro. Le preguntó si se sentía mal y él le contestó que no, pero cuando se paró -mareo mediante- quedó claro que había mentido.

Jonathan confesó haber tomado cuatro pastillas de Clonazepam (un ansiolítico, antipánico, antifóbico y anticonvulsivante) que usualmente utilizaba su madre. Ella llamó de inmediato al 911 y le dijeron que se comunicara con el 105, el número del Ministerio de Salud Pública (MSP). En ese servicio le aseguraron que estaban desbordados. A las 19 horas volvió a llamar y le prometieron que enviarían a un profesional. Mientras tanto, no le dijeron qué acciones tomar.

Jonathan estaba en cama y cada vez se sentía peor. Cuando en la madrugada llegó una doctora, Adriana le preguntó si no sería conveniente hacerle un lavado de estómago y la profesional dijo que no. La doctora dictaminó que al otro día el chico iba a estar "un poco borrachito" pero nada más. Al día siguiente Jonathan logró levantarse e incluso comió tallarines, pero los vomitó enseguida. Sobre las 18 horas llegó otro médico en ambulancia y lo trasladaron al hospital Pereyra Rossell.

Jonathan murió el 4 de agosto. La autopsia dictaminó que había tomado 13 pastillas y no cuatro como le había dicho a su mamá. Al día de hoy se están investigando las acciones llevadas a cabo por el servicio de la línea 105. La madre de Jonathan llora a mares cada vez que recuerda el hecho y lo único que pide es justicia. No quiere que esto sea un problema político ni que se la trate de convencer de "bajar la pelota al piso". Dijo que sólo quiere que los responsables sean castigados y que lo que le pasó a su hijo no vuelva a ocurrir.

Errores y números

Según Bimba Barreda, directora de la Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (Aduss), cuando las personas manifiestan disconformidad con un servicio brindado el grupo envía una carta a las instituciones solicitando una respuesta para la situación. Esas gestiones suelen terminar en reuniones entre los usuarios y representantes de las instituciones. En la mayoría de los casos las quejas o los malestares que parecían profundos se terminan con una simple charla en torno a una mesa.

En los últimos tiempos el MSP está provocando un cambio en el vínculo entre Aduss y los centros de salud. Barreda afirmó que la secretaría de Estado envió un comunicado a las instituciones de asistencia pidiendo que no se entregue información a Aduss. Para la directora de la asociación, la movida tiene como objetivo centralizar los reclamos en el ministerio, dejando a Aduss de lado.

Durante 2004 Aduss realizó 195 tratativas ante mutualistas de las cuales 103 llegaron a buen puerto, mientras que el resto quedó pendiente de resolución. Hubo casos de coordinación de operaciones, de asesoramiento por mala praxis o de falta de medicamentos.

Cuando la negociación no sirve, el camino es judicial. Según un estudio encargado por el Servicio de Asistencia Integral Profesional (SAIP) -una gremial médica que brinda apoyo legal, psicológico y capacitación a sus 2.700 afiliados- entre 1993 y 2004 se plantearon un total de 163 demandas en los juzgados civiles de Montevideo. De ellas, 153 fueron contra servicios de instituciones privadas y el resto contra centros públicos.

Con respecto al lugar en el que se dieron los hechos calificados por el SAIP como "dañosos", 34 de ellos fueron en la Asociación Española, 26 en clínicas privadas y 20 en el Casmu. Claro, el Casmu y la Española son las instituciones con mayor cantidad de afiliados. La causa más común de demanda fue el error de diagnóstico (20 casos), seguida por procedimientos obstétricos (17), cirugía ginecológica (16) y cirugía plástica (13).

Durante 2003 la Justicia dio lugar a 41 demandas por errores en los procedimientos médicos, según un conteo realizado por la publicación La Justicia Uruguaya para este artículo. Esos 41 casos se tradujeron en un total de 250.000 dólares de indemnización. Las demandas multimillonarias por un dedo mal operado quedan para el primer mundo o la televisión.

De hecho, las indemnizaciones en Uruguay son mucho más modestas. En 2002 la Justicia encontró culpable a un médico de no practicarle un electrocardiograma a un paciente con lo cual se produjo un "un retardo en el tratamiento, impidiendo el suministro de los medicamentos necesarios y determinando la pérdida de chance de disminuir los riesgos del infarto". Por este caso se obligó a la institución demandada a pagar 3.000 dólares "por concepto de daño moral".

Judicialización médica

Un año después la Justicia falló a favor de una persona de iniciales J.R. contra el Casmu por un "error" y un "atraso" en el diagnóstico. La indemnización que dispuso la jueza actuante fue de 180.000 pesos. El año pasado la misma mutualista tuvo que pagar 600.000 pesos a un paciente luego de la introducción de mercurio en su cuerpo durante una operación. Esta falla dejó "secuelas en los sentidos", neurológicas y renales, así como una incapacidad laboral del 66% en el paciente. La institución se vio obligada a pagar 120.000 pesos a la cónyuge del paciente y 60.000 pesos a cada uno de sus hijos.

El Banco de Seguros del Estado (BSE) ofrece una póliza contra mala praxis. En este momento el número de profesionales asegurados asciende a 390 y viene creciendo, según datos de la entidad pública.

En Uruguay hay unos 14.000 médicos en actividad. Los que pueden pagarlo no son la mayoría, en una profesión que muchas veces se caracteriza por los bajos salarios y el multiempleo. Los sueldos en el mundo médico uruguayo oscilan entre los 3.000 y los 70.000 pesos, dependiendo de la trayectoria, cantidad de horas trabajadas e instituciones en las cuales el profesional desarrolle su actividad. Un médico residente, por ejemplo, de 48 horas semanales y dos guardias, gana un salario de 6.000 pesos. Un doctor del Hospital Maciel de 8 horas por día, con guardia y atención en sala, tiene un sueldo de cerca de 7.500 pesos, un monto irrisorio para la responsabilidad y los siete años de estudio que insume, cuando menos, la carrera de medicina en Uruguay.

Por eso es díficil que un médico pueda afrontar el costo de la póliza del BSE. La misma ronda los 1.000 dólares por año y depende de la especialidad y del personal a cargo que tenga el asegurado. Por ejemplo, para el caso de la cirugía cardíaca se presta una cobertura máxima de 50.000 dólares por caso con un tope anual de 100.000 dólares. Es decir que un médico podría ser demandado por 50.000 dólares, dos veces en un año. El precio del seguro es de 1.155 dólares si el profesional no tiene personal a cargo y si tiene 1.734 dólares.

Incluso, el seguro no lo cubre todo. Un caso que involucra a un famoso médico, un proceso actualmente en pleno desarrollo, fue demandado por un error en el diagnóstico. Su paciente murió durante el parto por un problema de coagulación. El marido, que quedó viudo con dos hijos, le inició una demanda por 250.000 dólares y la póliza sólo cubre 50.000. El sanatorio privado, que había contratado los servicios de su clínica, abandonó al médico en medio del juicio.

Además de la opción del seguro, está a estudio en el Parlamento un proyecto de ley de los oficialistas Jorge Orrico y Margarita Percovich para crear un fideicomiso destinado a la reparación civil del daño provocado por la mala praxis médica, integrado con aportes de los profesionales cuya responsabilidad quedará cubierta.

Los médicos también pueden recurrir al SAIP. La gremial prevé un subsidio económico que asciende a un máximo de 50.000 dólares por caso y el beneficiario podrá hacer uso del mismo hasta dos veces por año. Los costos varían entre 90 y 225 dólares al año según la edad del médico y si practica medicina invasiva o no.

La "excesiva judicialización" de la salud es un tema que preocupa a la ministra de Salud Pública, María Julia Muñoz. Eso incrementa el miedo ante posibles juicios, y si se suma el poco tiempo disponible para conversar con cada paciente y entender qué le sucede, el tratamieno suele derivar en lo que se llama "medicina defensiva", una ola de tomografías y análisis "por las dudas" que son sumamente costosos para el sistema de salud.

Los médicos tienen además dificultades para explicar un diagnóstico ante los pacientes sin recurrir a un lenguaje técnico, declaró el doctor Antonio Turnes, secretario del SAIP. Por eso, en la Facultad de Medicina del Claeh de Punta del Este, los estudiantes cursan materias como comunicación, ética médica, antropología y psicología médica. Para Luis Faral, director académico, el médico además de su excelencia clínica debe ser "un excelente comunicador para fortalecer vínculos con el paciente y la comunidad.

En el libro Pedro Larguero Ibarz: comentarios de sus discípulos y pacientes, el doctor Pedro Echeverría, cuenta que el maestro exponía la verdad de sus errores ante el auditorio, fueran médicos, estudiantes o familiares, y les recordaba que ante un error grave debían denunciarlo ante la Justicia, la Facultad de Medicina y el MSP. Dicha actitud mereció la crítica de muchos de sus colegas.

El doctor Álvaro Danza, de 29 años, siente que hay una "demonización" de los médicos. Está cursando el tercer año de medicina interna y es residente en el hospital de Clínicas. Como muchos médicos recién recibidos, trabaja por poco dinero y se le exige mucho, quizás demasiado. Enfrenta guardias de 24 horas sin un tiempo estipulado para descansar o comer. Como residente gana 50 pesos por hora y eso lo obliga a hacer otro tipo de trabajos que suman estrés.

Otros doctores que pidieron el anonimato, se quejaron de modalidades de trabajo como la de "retén" para emergencias móviles. Esto implica que el médico debe estar a la orden en su casa durante 24 horas por si se necesitan sus servicios, pero si eso no ocurre, no se les paga por su disponibilidad.

Doctor, te la voy a dar

Otros médicos culpan a la sociedad por inducir a las personas a consultar a un doctor ante cualquier malestar menor y que eso aumenta la cantidad de pacientes que debe tratar cada médico. Luis Puerto, presidente de la Asociación de Psiquiatría del Uruguay, cree que, en la atención primaria en salud, 60% de los pacientes que se presentan por dolencias corporales, en realidad están somatizando.

Y hay que decirlo: los médicos también se enferman. Trastornos del sueño, pérdida del apetito y del entusiasmo profesional, depresión, asistencia médica defensiva, tabaquismo-alcohol y drogodependencia y alteración de la relación médico-paciente y de la calidad de vida son los síntomas del denominado "síndrome judicial" que sufren quienes enfrentan demandas por mala praxis, según un trabajo presentado por el perito judicial José Carlos Cuadros en 2005.

Cuando un médico resulta responsable en un juicio por mala praxis no pierde su doctorado ni su permiso para ejercer la profesión, salvo que el procesamiento sea con prisión. Durante ese período no está autorizado a atender pacientes. En caso que el procesamiento sea sin prisión podrá seguir haciéndolo, mientras la Comisión Honoraria del MSP analiza el caso. Si se le encuentra responsable del acto médico cuestionado, la comisión podrá suspender la licencia. Turnes dice no conocer ningún caso de médico a quien le hayan retirado en forma definitiva su título.

Los médicos son criticados muchas veces por ser corporativistas, un hecho derivado de su condición de "brujos de la tribu", de jugar a ser dioses en función de una profesión que es factor de vida o muerte para el conjunto de las personas. Barreda, de la asociación de usuarios del sistema de salud, se queja de lo complicado que es acceder a las historias médicas debido al secretismo médico.

"A veces se pasan facturas entre ellos, pero la mayoría de las ocasiones prefieren no opinar respecto a un acto de mala praxis de colegas. Además, gran parte del cuerpo médico trabaja en salud pública y en mutualistas, lo que equivale a estar en dos lados del mostrador", dice Barreda.

Más allá de cuestionamientos, la encuesta de Equipos Mori demostró que para los uruguayos los médicos tienen mejor imagen que el propio sistema de salud. El 76% considera buena o muy buena su actuación, mientras que el 17% la nota regular y sólo el 2 % cree que es mala.

Aun así, no siempre cuentan con el aval de sus pacientes y hasta corren serios riesgos ante un diagnóstico no deseado. Una encuesta nacional entre 22.300 médicos argentinos reflejó que el 55,8% de los consultados sufrió agresiones verbales o físicas por parte de sus pacientes o de los familiares. Hay ejemplos de intimidaciones en domicilios, amenazas con armas, fracturas de nariz y hasta mordeduras, según el relevamiento de Intramed.

El fenómeno no respeta geografía o clases sociales. El 56,4% de las ocasiones fueron agredidos por familiares de los enfermos y el 43,6% por los mismos pacientes. Traumatólogos y médicos de emergencia son los más agredidos y una prueba de que el remedio, muchas veces, es peor que la enfermedad.

Talión para los médicos

Ojo por ojo

EL ERROR EN MEDICINA ES, desde la más remota antigüedad, objeto de investigación, denuncia y castigo. Los médicos del antiguo Egipto, podían perder la vida si causaban la muerte de un paciente. El código Hammurabi (aproximadamente 1.800 antes de Cristo) penalizaba al médico que hiciera perder la vista a un paciente, según se tratara de un señor, hombre libre o esclavo, con la pérdida de su ojo, o con una indemnización decreciente. Lo mismo al que hiciera perder un diente al paciente. De ahí la famosa ley del Talión, que se sintetiza en "ojo por ojo; diente por diente". Así empieza una nota del doctor uruguayo Antonio Turnes sobre mala praxis publicada el mes pasado en www.eldiariomedico.com.uy.

Turnes afirmó que en materia de lo que denomina "error médico", Uruguay todavía está "en la prehistoria, o tal vez comenzando la historia, porque desde hace unos años se viene hablando y escribiendo sobre el tema, buscando caminos hacia la prevención".

En otras partes del mundo cada vez se habla más del tema y las publicaciones especializadas lo demuestran. La nota de Turnes menciona que en un año y medio y en una sola base de datos, se publicaron 188 artículos sobre error en medicina, tanto de médicos, cirujanos, enfermeras u hospitales. El 60,11% eran de Estados Unidos, el 10,64% del Reino Unido y el 3,72% de Canadá.

En el artículo el médico afirma que "una primera respuesta es la negación del problema, porque nadie quiere enfrentarse a sus propios errores". Para Turnes eso es normal en todas las profesiones: "periodistas (que nunca se equivocan, nunca se disculpan y nunca rectifican) o a los jueces (que ni "se pueden" equivocar, porque en todo caso ya les rectificará otro juez o Tribunal)".

Yo acuso

Socorro Artigas, 60 años.

Hace dos años fue al hospital público de Florida por un problema en la garganta. Un médico le dijo que la tenía que operar y que le iba a dejar una traqueotomía de por vida, pero ella consultó antes en el Clínicas y no se operó. Le dijeron que eran nódulos benignos y hasta el día de hoy está sana.

Virginia Rosales, comerciante, 32 años.

En diciembre de 2003 le tuvieron que hacer una cesárea porque las gemelas que esperaba, ya de siete meses, murieron asfixiadas por ocho vueltas del cordón umbilical. Desde los cinco meses de embarazo sufrió dolores insoportables, pero el médico de Casa de Galicia no le prestaba atención.

Claudia de los Santos, peluquera, 35 años.

En febrero de 2005 le sacaron el intestino grueso en el Casmu, se descompensó y pasó cinco días en el CTI. El año siguiente lo pasó con el vientre hinchado e internada cada 15 días, pero no encontraban el problema. Insistió tanto que en abril de 2006 la volvieron a operar y tenía una infección grave.

Walter Dogliani, técnico en cueros, 50 años.

Le decían que tenía una contractura cervical y no le hicieron una tomografía hasta que su mujer convenció a un médico. El estudio mostró un aneurisma de arteria pero lo mandaron a su casa. Después, el Casmu no se hizo cargo de los costos de la operación (5.000 dólares) que además fue muy complicada.

Carol, 25 años.

Le diagnosticaron desgarro en la pierna izquierda sin tocarla, sin placas, sin ningún estudio. Cambió de médico y el nuevo le preguntó por qué había demorado tanto. Tenía un tumor óseo. Le dijeron que le iban a amputar la pierna, pero finalmente no ocurrió. Pasó por quimioterapia y le quedó una férula externa.

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